ÇOCUĞUN NÖROLOJİK MUAYENESİ Doç. Dr. Zuhal YAPICI

Muayene başlangıcında erişkinde olduğu gibi çocuğu izleme dönemi başlar. Anne ve babadan anamnez alınırken bir taraftan da hem psikolojik (anne ve baba ile iletişim, ortama uyum sağlama, impuls kontrol bozukluğu, ajitasyon yada uykululuk, hiperaktivite) hem de nörolojik olarak (kol ve bacağını kullanmada asimetri, dengesizlik, tremor, tik ya da diğer istemsiz hareketler) çocuk gözlenir. Anamnez alınırken ortamın sakin ve rahat olması, muayene ederken de oda sıcaklığı (YD muayenesi sırasında 26-28⁰C idealdir) ve hekimin ellerinin sıcaklığı çok önemlidir. Gebelik ve doğum anamnezi ayrıntılarıyla alınmalıdır.

Muayeneye organize olunurken nörolog algoritmik olarak şu sorularla karşı karşıyadır:

*Gerçekten sorun nörolojik mi?

*Nörolojik ise, hangi nörolojik sistem etkilenmiştir? (Merkezi sinir sistemi (MSS) mi?, Periferik sinir sistemi (PSS), mi ?

*Birden fazla nörolojik sistem tutulumu var mıdır? (Örneğin konjenital müsküler distrofilerde olduğu gibi hem kas hem MSS ak maddesi ve hem de korteks tutulumu; metakromatik lökodistrofide olduğu gibi hem MSS ak maddesi hem periferik sinir tutulumu gibi)

*Hastalık seyri akut, subakut, kronik progresif, statik veya tekrarlayıcı ataklar halinde mi? Çok iyi bilinen hastalık seyirleri dışında bazı yeni tanımlanan genetik-metabolik lökoensefalopatiler akut/subakut başlayabilmekte (“vanishing white matter” hastalığı), bazıları da tekrarlayıcı ve sekel bırakan koma/ensefalopati tabloları  (progresif kavitasyonlu lökoensefalopati,…) yapabilmektedir.

*Hastalığın hızı nasıl? Çok hızlı büyümenin olduğu erken SÇ döneminde veya büyüme hızı  hastalığın progresyon hızını geçiyorsa hastalık ilerlemiyormuş izlenimi verebilir. Bunun dışında bazı lökodistrofiler kronik progresif vasıfta olmalarına rağmen statiğe yakın yavaş progresyon gösterebilmekte ve “cerebral palsy” (CP) ile karıştırılabilmektedir (bazı PLP1 geni duplikasyonuna bağlı Pelizaeus-Merzbacher hastalığı fenotipleri gibi).

ANAMNEZ

Aileden bir veya birden fazla kişiden alınan anamnez nörolojik değerlendirmenin en önemli kısmıdır. Hele 3-5 yaşından büyük çocuklarda kendisinin bu hikayeye katkısı ebeveynlerden çok daha önemli olabilir. Gebelik, doğum ve postnatal gelişim anamnezinin aşağıdakileri içerecek şekilde kapsamlı alınması neredeyse muayenenin olmazsa olmazıdır:

(Gebelik geçirilen hastalıklar, düşük tehdidi, radyasyon, ilaç kullanımı, toksemi, gibi)

(Doğum Sağlık kuruluşunda ya da evde doğum, miadında/prematür/postmatür, normal yolla/seksio ile doğum, doğumda zorlanma, forseps yada vakum kullanımı, kordon dolanması, mekonyum aspirasyonu, baş/makat/ayak/yan geliş, hemen ağlama, siyanoze doğma, doğum ağırlığı/baş çevresi/boyu, sarılık varlığı, Rh uyumsuzluğu, konvülziyon geçirme) ayrıntılı olarak sorgulanır. Apgar skoru biliniyorsa değerlidir. Apgarın dezavantajı değerlendiren kişiye göre değişebilmesidir. Aspirasyona bağlı larengeal inhibisyon, hipoksik durumlar, maternal ilaç kullanımı ve anestezi gibi durumlarda skor düşer. Bir çalışma 5.dakikada 6 veya altındaki apgar skorunun %5-17 oranında nörolojik probleme yol açabileceğini işaret etmiştir. 2500 gr altında doğum veya skorun 3’ün altında 15 dk. üzerinde devam etmesi CP riskini arttırır. Vakum kullanımında sefal hematom, forseps doğumlarında kafa kemiklerinin üst üste binmesi durumu, boyun-baş yaralanmaları, makat gelişlerinde pleksopatiler ve klavikula kırıkları olabileceği akılda tutulmalıdır. Zor ve prematüre doğumlarda daha sık olmak üzere İU ve doğuma ait pek çok faktöre bağlı CP’lere rastlandığı bilinmektedir.

YD döneminde gestasyon yaşı da hesaplanabilir. Gestasyon yaşının saptanması için çeşitli yöntemler vardır. Pratik olarak kabul edilen bir tablo vardır. Buna göre deri, kulak şekli, ayak tabanı çizgileri, yüz görünümü, meme başı ve dokusu, vücut postürü, koldaki pasif hareket direncine bakılarak bir puanlama yapılır. Bu puana 180 rakamı eklenerek gebelik/gestasyon yaşı elde edilebilmektedir. Kronolojik yaş doğumdan itibaren hesaplanan yaştır. Preterm bebeklerin takibinde kullanılan düzeltilmiş yaş ise gestasyonun 40. haftasından sonra başlayarak hesaplanan yaşa denir.

(Motor ve mental gelişim basamakları ayrıntılı olarak sorgulanır. Başını tutması (0-3 ay), desteksiz oturması (5-7ay), sıralaması ve yürümesinin (~12 ay) hangi aylarda olduğu, bilinçli olarak gülümseme (3ay), cisimleri uzanarak tutabilme (5-7 ay), heceleme (9-10 ay), tek tek kelime söyleme (12-14 ay), basit cümleleri kurmaya başlama (~20ay), hareketli kişileri izleme   (6-7 ay), ilk iki parmağı ile cisimleri tutabilme (10 ay), sfinkter kontrolünü geliştirme (2-3 yıl), gibi zamanları kaydedilir.

(Geçirdiği çocukluk hastalıkları ve diğer tedavi gördüğü hastalıklar zaman ve süre olarak öğrenilir. Ayrıca geçirilen kaza, zehirlenme, travma ve ameliyatlarla birlikte başka bir sağlık kuruluşunda herhangi bir hastalık teşhisi ve tedavisi olup olmadığı kaydedilir.

(Aşıları, alerjik özellikleri, beslenme ve dışkılama alışkanlıkları sorgulanır.)

(Ateşli ve ateşsiz nöbetlerin tüm özellikleri anamnezde alınmalıdır hangi yaşta, ne kadar sıklıkta olduğu, jeneralize/fokal, tonik/klonik/miyoklonik/atonik olma özelliği, 15-20 dk.dan uzun sürüp sürmediği, o sırada yapılmış EEG, kan tahlili ve görüntüleme dokümanı araştırılır).

(Çocuğun yaşına göre davranış özellikleri yakın çevre, yuva, okul, arkadaşları ile iletişim kurma sorunları, ders başarısı öğrenilir.)

Aile öyküsü akraba evlilikleri, düşük, ölü doğum ve çocuk ölümleri, diğer kardeşlerin yaş, cins ve hastalıkları, ayrıca akrabalarda mevcut hastalıklar, gerekirse anne ve baba ile ayrı ayrı konuşularak öğrenilmesi gereken bilgilerdir. Unutulmamalıdır ki nörodejeneratif hastalıkların çoğu otozomal resesif geçişlidir. Diğer yandan bazı epileptik nöbetler ve migren gibi hastalıklarda dominant kalıtım söz konusu olabilmekte ve birinci derece yakınlarından benzer öykü alınabilmektedir.

Anamnez alındıktan sonra önce sistemik sonra da nörolojik muayene yapılır. Muayene sistematiği çocuğun davranışlarına göre düzenlenerek hoşlanmayacağı türde olanlar sona bırakılır. Sistemik muayene yapılırken bir taraftan da derinin inspeksiyonu nörolojik olarak önem taşıdığından depigmente bölgeler, telanjiektaziler, fibromlar, sütlü kahverengi lekeler, cilt kuruluğu, travma izleri, vb. varsa lokalizasyonu, sayısı ve çapı/dağılımı ölçülür. Cilt renginin, saç ve kirpiklerin renk ve kalitesi, vücutta tuhaf kokuların saptanması nörometabolik hastalıklar açısından çok önemli ipuçları verirler. Baş çevresi, boy, kilo ölçülerek yaşına göre standart sapması hesaplanır.

Muayene her zaman optimum koşullarda olmayacaktır. Bu şartları sağlamak hekimin tecrübesi ile de doğru orantılıdır. Hekimlerin bir kısmı haklı olarak beyaz önlük giyinmemeyi tercih ederler. Tedirgin/ajite bir çocuk ile sağlıklı bir muayene olamaz. Rahat bir ortamda sadece ilgi çekici bir oyuncak bile çok iyi bir koordinasyon muayenesini mümkün kılabilir. Böyle bir oyuncak ortamında ayrıca çocuğun el dominansı, diğer serebellar defisitler, hemiparezi, okülomotor problemler ve hatta görme alanı defekti bile saptanabilir.